Хипогликемия (ниска кръвна захар) в детската възраст

Мозъкът изисква непрекъсната доставка на глюкоза от кръвта, която осигурява клетъчно гориво за неговия метаболизъм. Около 60% от постъпващата с храната глюкоза се използва в черния дроб или се складира като резерв под формата на гликоген. Около 25% се усвоява от мозъка и някои други тъкани (еритроцити, бъбреци, чревна лигавица, Лангерхансови острови на задстомашната жлеза), в които глюкозата навлиза свободно, без да е необходим инсулин. Останалите 15% глюкоза, навлизат в скелетната мускулатура и мастните депа, чрез специфични транспортни системи, които са зависими от инсулин и аденозин дифосфат (АДФ).
Tранзиторното (временно) понижаване на кръвната захар (хипогликемия), причинява нарушения в мозъчната функция, а по-продължителната и тежка хипогликемия може да доведе до хипогликемични гърчове, кома и мозъчна смърт.
Поради изключително голямата си зависимост от глюкоза, централната нервна система (ЦНС) притежава припокриващи се механизми за предпазване или преодоляване на хипогликемията.

1. Кои са регулаторните механизми, които поддържат нормално ниво на кръвната захар?

Глюкозното равновесие се регулира от 4 метаболитни системи:

• Приемът на глюкоза

• Гликогенолизата – разграждането на гликогена

• Глюконеогенезата – образуването на глюкоза от аминокиселини, пируват и глицерол
• Окисление на кетотелата, образувани при липолизата (разграждането на мастите до глицерол и свободни мастни киселини) и кетогенезата в черния дроб (образуване на ацетоацетат, β-хидроксибутират и ацетон от свободните мастни киселини)

При здрав човек, плазменото ниво на глюкозата след хранене може да се повиши двукратно. Достига своя максимум между 20 и 60-та мин и се регулира от:

• Количеството и вида на приетите въглехидрати, степента и бързината им на смилане в стомаха и неговото изпразване, бързината на преминаването им през червата и обема на резорбцията (всмукването) им в тях
• Количеството на инсулиновата секреция - тя нараства успоредно с нарастване на кръвната захар след хранене и достига своя максимум още на 30–та минута
• Своевременното задействане на контрарегулаторните (обратните) на инсулина механизми, а именно хормоните глюкагон, адреналин, кортизол, растежен хормон
• Степента на усвояване на глюкозата в черния дроб, мускулатурата и мастната тъкан

Обикновено на 60-та минута след приема на храна, между плазменото ниво на инсулина и глюкагона се установява динамично равновесие и кръвната захар рядко надхвърля 8.8 mmol/l. След 60-та минута кръвната захар постепенно се понижава, поради засиленото ù усвояване в тъканите и намален приток от стомашно-чревния тракт.

Успоредно с понижаването на кръвната захар намалява и нивото на инсулина, поради изчерпването му в периферните тъкани от задействалите се контрарегулаторни системи:

• Глюкагон и Адреналин – най-важните за бързата, но краткотрайна регулация на кръвната захар.

Глюкагонът стимулира разграждането на гликогена (гликогенолиза) и образуването на глюкоза (глюконеогенеза) в черния дроб. Адреналинът активира гликогенолизата и липолизата (разграждането на мастите), потиска инсулиновата секреция и инсулин-опосредстваното навлизане на глюкоза в периферните тъкани.

• Кортизол и Растежен хормон (РХ) - двата хормона имат основно значение за дълготрайния контрол на кръвната захар.

Кортизолът възпрепятства навлизането на глюкоза в мускулите и стимулира синтеза на глюкоза. РХ стимулира разграждането на мазнините, от които се получава глицерол – субстрат за синтезата на глюкоза.

В постабсорбтивните периоди (които започват 5-6 часа след храненето, а по време на нощния сън достигат 10-12 часа) има динамично равновесие между използването и продукцията на глюкоза от организма. В тези периоди доставката на глюкоза за организма е основно за сметка на разграждането на гликогена в черния дроб /75%/ и в по-малка степен чрез синтеза на глюкоза /25%/.

При гладуване в рамките на 12-72 часа, резервите от гликоген се изчерпват, с изключение на 10 грама, които остават като дълбок резерв за организма. Кръвната захар в този случай се поддържа чрез образуването на глюкоза от лактат и пируват, както и от гликопластичните аминокиселини, основно аланин, който се доставя от разграждането на белтъците (протеолизата). По-късно настъпва и разграждане на мастите (липолиза), с нарастване на свободните мастни киселини, респективно на кетотелата, които служат за основен енергиен източник на организма, включително и за мозъка.

Кръвната захар се понижава не само при гладуване, но и при физически усилия, поради повишеното й използване в мускулите. Ако то надвиши вътрешния капацитет на организма за продукция на глюкоза, настъпва хипогликемия.

2. Кои са нивата, при които считаме, че е налице ниска кръвна захар?

Хипогликемиите са едно от най-честите метаболитни нарушения в детската възраст.
Нормалните стойностите на кръвната захар на гладно се движат от 3.5 до 5.6 mmol/l.
За хипогликемия се приема стойност на кръвната захар под 2.8 mmol/l. В медицинската литература прагът варира от 2.8 до 2.2 mmol/l. Хипогликемията може да бъде клинично проявена, със симптоми от страна на симпатикусовата и централната нервна система и безсимптомна. За тежка хипогликемия се приема кръвна захар под 2.2 mmol/l.
Плазмената глюкоза спада в първите 3 до 6 часа след раждането - физиологична хипогликемия
Плазмена глюкоза до 1.9 mmol/l може да е налице и е приемлива само за първите 6 часа от живота, но не и след 8 – 10 часа.
Млади и здрави жени могат да имат безсимптомна хипогликемия, при ниво на кръвна захар под 2.2 mmol/l, следствие на продължителен глад.
При хората със захарен диабет, на лечение с инсулин, като праг за ниска кръвна захар се приема ниво ≤ 3.9 ммол/л.

3. Какви са симптомите на ниска кръвна захар?

Те са твърде разнообразни и неспецифични. Причините се крият в различната чувствителност на нервната система към ниска кръвна захар в отделните индивиди. Клиничната картина е толкова по-изразена, колкото по-високо е било изходното ниво на кръвната захар и по-бързо е спаданало. Решаващо е достигането на хипогликемичния праг, а именно 2.2 mmol/l, времетраенето на хипогликемията, бързината на включване на контраинсуларните механизми и на развитие на невроглюкопенията - неврологични симптоми, следствие на недостатъчна доставка ка глюкоза в мозъка.

3.1. Адренергични признаци и симптоми

Наричат се така, защото са следствие на отделянето на инсулин, който е част от контрарегулаторната система, осигуряваща бързо покачване на кръвната захар. Съответно, симптомите са като "при изръсване на адреналин", а именно:

• тремор (треперене),
• студена пот
• силен глад
• повишено слюноотделяне или сухота в устата
• сърцебиене
• пребледняване или по-рядко зачервено лице
• разширени зеници
• неспокойствие, страх, тревожност.

3.2. Невроглюкопенични признаци и симптоми

Тези симптоми се дължат на "мозъчен глад" за глюкоза и включват:

•  затруднена концентрация,
• замъглено или двойно виждане
• нарушено цветно зрение
• трудно чуване
• неясен говор
• влошена преценка и обърканост
• проблеми с краткосрочната памет
• замайване и нестабилна походка
• сънливост
• халюцинации
• агресия, гняв
• загуба на съзнание, гърчове, смърт.

3.3. Огнищни  симптоми от страна на централната нервна система

• хиперрефлексия (усилени рефлекси)
• парестезии (мравучкане), особено по устните и езика
• гримаси
• тризмус
• положителен рефлекс на Бабински
• тазово-резервоарни нарушения-инконтиненция на урина (незадържане на урина)

3.4. Поведенчески признаци и симптоми

• раздразнителност
• капризно поведение
• кошмари
• неутешим плач

По време на сън, човек може да не усети признаците на ниска кръвна захар и да не се събуди. Съмнение за нощна хипогликемия се подозира когато е налице засилено нощно изпотяване, неспокоен сън, с често въртене - "симптом на измачканите чаршафи", необосновано викане и ходене по време на сън, напикаване, сутрешно главоболие, трудно събуждане, обърканост, сънливост през деня, кошмарни сънища, високи стойности на кръвната захар сутрин.

Малките деца и техните родители не разпознават толкова добре ранните, предупредителни симптоми на ниска кръвна захар, в сравнение с възрастните.

Освен това, прагът на кръвната захар, при който се активират адренергичните симптоми е по-висок при децата в сравнение с възрастните. Казано по друг начин, адренергичните симптоми при децата се явяват при по-високо ниво на кръвната захар, в сравнение с възрастните.

Особено неприятно ялвние сред хората със захарен диабет е т. нар. "загуба на усета за хипогликемия". Състоянието се дължи на намалена продукция на контраинсуларните хормони - глюкагон и/или адреналин. В този случай, невроглюкопеничните симптоми настъпват преди предупредителните адренергични симптоми и пациентите мога да загубят съзнание, с възникване на травматизъм или нещастни случаи, да изпаднат в гърчове или кома, тъй като не са разпознали хипогликемията и съответно на са взели мерки за преодоляването ù. Има доказателства, че възстановяването на усета за хипогликемия, може да се постигне като се избягват епизоди на хипогликемия за 2-3 седмици.

4. Какви са последствията от ниска кръвна захар върху развитието на мозъка при децата?

При редица проучвания е установена връзка между хипогликемиите и намаляване на когнитивните (познавателните) функции при децата. Повтарящи се хипогликемични гърчове при малките деца могат да предизвикат трайни промени в бялото и сивото мозъчно вещество на развиващия се мозък. Те се асоциират с по-ниска плътност на сивото мозъчно вещество в участъците, отговорни за обработка на речта и паметта. Това води до значителни нарушения във вербалните (говорните) способности, уменията за запаметяване и способността да се подрежда и припомня информацията.