Как да се справите с хипогликемиите?
Хипогликемията е сред най-честите остри усложнения на инсулинозависимия захарен диабет. Тя е резултат от несъответствие между инсулиновата доза, консумираната храна и предхождащата физическа активност, и рядко ако изобщо някога, тя е спонтанно събитие.
Страхът от хипогликемия се явява като основна физическа и психологична бариера за постигането на добър контрол на диабета и води до тревожност, и други емоционални разстройства сред пациентите и техните семейства.
1. Как да се предпазите от хипогликемия?
За предпазването от хпогликемия, основно значение имат:
• честото следене на кръвната захар, особено при малките деца, които имат непредвидима физическа активност. От голяма полза в това отношение са устройствата за продължително измерване на кръвната глюкоза (CGM) – различни видове сензори
• обучение относно причините, които водят до хипогликемия
• познаване на начините за предпазване от хипогликемия
• обучение относно мерките, които трябва да се предприемат за преодоляване на настъпила вече хипогликемия
2. Определение за хипогликемия
Като хипогликемия се дефинира тази стойност на кръвната захар, под която съществува риск за здравето и живота на човека. Няма точно определение за хипогликемия при деца с диабет, за което да е постигнат пълен консенсус. За клиничната практика, като ниво на кръвната захар, за което се счита, че е налице хипогликемия е приета стойност < 3.6 ммол/л. При хората със захарен диабет (деца и възрастни), прагът е малко по-висок ≤ 3.9 ммол/л. Смята се, че при тази стойност на кръвната захар е налице риск за по-нататъшното й спадане и е необходими да се вземат мерки, които да го предотвратят.
3. Кога е налице повишен риск от хипогликемия?
Малките деца и техните родители не разпознават толкова добре ранните, предупредителни симптоми на хипогликемия. Ето защо е важно честото мониториране на кръвната захар, особено когато има повишен риск от понижаването й:
• през нощта, по време на сън (тогава има по-нисък праг на кръвната захар, при който се активират контраинсуларните хормони)
• по време на пика (максимума) на инсулиновото действие
• по време на и след физическо натоварване
• при нагласяване на инсулиновите дози
• при заболявания с безапетитие, повръщане и разстройство (диария)
По принцип, при децата прагът на кръвната захар, при който се активират контраинсуларните хормони е по-висок, в сравнение с прага при възрастните. Той може да бъде повлиян от предшестващи хипогликемии или хипергликемии (високи стойности на кръвната захар). Например, след епизод на хипогликемия, може да има намален усет на симптомите на ниска кръвна захар в следващите 24 часа.
Прагът за невроглюкопения (симптоми от централната нервна система, поради недостиг на глюкоза), не варира толкова много в зависимост от гликемичния контрол, нито в зависимост от предшестваща хипогликемия. Ето защо, невроглюкопения може да възникне преди автономната активация (отделянето на адреналин) и да бъде свързана с намален усет за хипогликемия. Синдромът обикновено е свързан с намалена продукция на глюкагон и/или епинефрин (адреналин). Има доказателства, че намаленият усет за хипогликемия може да се възстанови, ако се избягват епизоди на ниска кръвна захар в рамките на 2-3 седмици.
4. Класификация на хипогликемиите
Спрямо лиспата или наличието на симптоми, хипогликемиите биват:
• симптомни – налице са адренергични и/или невроглюкопенични симптоми
• асимптомни – ако е регистрирана кръвна захар ≤ 3.9 ммол/л, при отсъствието на симптоми
Хпогликемиите се характеризират и със степен на тежест. Тя се определя от възможността на човекът с хипогликемия или на обгрижващите го да предприемат лечение.
При възрастните, като тежка хипогликемия се определя тази, при която човек не е в състояние да се обслужи сам, за да я преодолее. При децата, този критерий не важи, защото те са по принцип зависими от грижите на възрастен в контрола на заболяването и не биха могли да се справят сами нито при лека, нито при тежка хипогликемия. Поради този факт, критериите за тежка хипогликемия при тях са други, а именно:
• хипогликемия, довела до гърчове
• хипогликемия със загуба на съзнание (хипогликемична кома)
Според тежестта си, хипогликемиите биват:
• лека/умерена хипогликемия
Детето или родителят усещат и лекуват хипогликемията с въглехидрати, приети през устата, след измерено ниво на кръвна захар ≤ 3.9 ммол/л. В този случай говорим за документирана симптоматична хипогликемия. Ако са налице симптоми на хипогликемия, но прагът на кръвна захар е > 3.9 ммол/л, говорим за релативна (относителна) хипогликемия. Това може да се случи когато имаме бързо спадане на кръвната захар – с > 5 ммол на час
• тежка хипогликемия
Детето е със степенни промени в съзнанието и не може да сътрудничи в преодоляването на хипогликемията. То е в полусъзнание, в безсъзнание или в кома, с или без гърчове и може да има нужда от лечение с глюкагон и/или вливане на глюкоза.
Нощната хипогликемия често е безсипмтомна и не винаги нарушава съня на пациентите. Тя може да бъде продължителна и не винаги може да се предскаже на база измерване на кръвната захар преди лягане. Ето защо е важно измерването й през регулярни интервали през нощта, когато има риск от хипогликемия, например след по-интензивно от обичайното физическо натоварване или при ниска кръвна захар преди сън.
Бързо- и бавно действащите инсулинови аналози намаляват риска от нощна хипогликемия, в сравнение с конвенционалните инсулини, които имат пик (максимум) на действие в ранните сутрешни часове.
5. Как да преодолеете хипогликемията?
Целта е да се достигне ниво на кръвната захар > 5.6 ммол/л.
Ако кръвната захар е 3.5-3.9 ммол/л и липсват симптоми, незабавното приемане на повече въглехидрати ще увеличи кръвната глюкоза. При възрастни, приемът на 20 грама глюкоза, ще повиши кръвната захар с 2.5 - 3.6 ммол/л. Екстраполирано, при деца то се равнява на 300 мг/кг въглехидрати. Например, дете с телесно тегло 30 кг ще има нужда от 9 грама бърз въглехидрат, с тегло 50 кг от 15 грама бърз въглехидрат. Важно е да се знае, че количеството на въглехидратите зависи не само от възрастта на детето, но и от времето което е изтекло от последната инсулинова инжекция до настъпването на хипогликемията, от вида на инсулина (аналогов или конвенционален), от предхождащо физическо натоварване и неговата същност (аеробно или анаеробно).
За преодоляване на хипогликемията се използват бързи въглехидрати:
• напитка, съдържаща захар, за предпочитане негазирана – сок, компот
• кристална захар
• течна захар
• глюкозни таблетки
• мед
• захарни бонбони (не шоколадови!)
Количеството им се изчислява както споменах по-горе по 300 мг/кг до максимум 15 грама.
Шоколад, мляко и други храни съдържащи мазнини, трябва да се избягват за началното лечение на хипогликемия, поради забавеното усвояване на съдържащите се в тях въглехидрати.
Ако кръвната захар е < 5.6 ммол/л, се повтаря приема на изброените по-горе захари през устата. След 20-30 минути отново се измерва кръвната захар, за да се убедим, че не са надвишени таргетните стойности. При първоначално по-ниски стойности на кръвната захар, след като се постигне нормализирането им и няма да има прием на храна в следващия 1 час, трябва да се приеме допълнително бавен въглехидрат – хляб, зърнена закуска, солети, плод, за да се избегне „rebound” феномен, тоест последващо спадане на кръвната захар.
При тежка хипогликемия е необходимо спешно лечение. Когато пациентът е в безсъзнание, с или без гърчове и особено ако има повръщане, главата се обръща настрани, за да се предотврати аспирация в белия дроб. Прилага се бързо инжектиране на глюкагон в доза 0,5 мг (1/2 шприц-флакон) за деца под 12 години и 1 мг (целия шприц-флакон ) над 12 годишна възраст или 10-30 мкг/кг, мускулно или подкожно. Ако до 15 минути не настъпи подобрение, се инжектира повторно същата доза. В болница може да се постави и венозно.
Ако няма глюкагон или възстановяването е неадекватно, се прилага бавно венозно вливане на глюкоза 10% по 2-3 мл/кг тегло (200-300 мг/кг).
За да се избегне последваща хипогликемия, детето има нужда от допълнителен прием на въглехидрати и/или последваща инфузия на 10%глюкоза в доза 2-5 мг/кг/мин и често следене на кръвната захар в следващите часове.
Всеки пациент със захарен диабет трябва да носи със себе си бърз въглехидрат и да има на разположение глюкагон. Освен това им се осигуряват карти, на които са написани телефони на близките за връзка, както и инструкции ако го намерят в безпомощно състояние да му дадат захар или сладка напитка, инжектират глюкагон или да се позвъни на телефон 112.
Ако знаете, че човек има захарен диабет и го намерите в безсъзнание, дори да няма с какво да измерите кръвна захар, ако имате на разположение глюкагон го инжектирайте незабавно! Много по-вероятно е човек със захарен диабет да е в бесъзнание от ниска кръвна захар, отколкото от висока. Дори да е с висока кръвна захар, инжектирането на глюкагон ще я повиши още повече, но няма да създаде потенциална опасност за живота на човека, в сравнение с непредприемането на мерки при тежка хипогликемия.
След тежка хипогликемия винаги има последващ мозъчен оток!
