Гликиран хемоглобин
1. Какво представлява гликираният хемоглобин (HbA1c)?
Хемоглобинът е белтък, съдържащ се в червените кръвни клетки (еритроцити), чрез който става пренасянето на кислород до всички тъкани на тялото. Част от него се свързва необратимо с кръвната глюкоза, вследствие на което се образува гликиран хемоглобин (HbA1c). Той остава в еритроцитите за период от 120 дни, колкото е средната им продължителност на живот. Колкото по-високи са нивата на кръвната глюкоза, толкова по-голяма част от хемоглобина се гликира, съответно толкова по-високо е нивото на гликирания хемоглобин.
Гликираният хемоглобин (HbA1c) първоначално е идентифициран като "необичайна" форма на хемоглобин при пациенти със захарен диабет преди повече от 40 години . След това откритие са проведени множество проучвания, които показват, че нивото на гликираният хемоглобин е в тясна зависимост от средното ниво на кръвната захар. Тогава се поражда идеята, че измерването на HbA1c може да служи като един надежден маркер за оценка на гликемичния контрол при хората със захарен диабет.
2. Кои са нормалните стойности на гликирания хемоглобин (HbA1c)?
Нормалните стойности на гликирания хемоглобин са от 4 % до 5.6 %. При ниво на гликирания хемоглобин от 5.7 % до 6.4 % е налице повишен риск от захарен диабет. Според едно проучване, обхванало 44 000 човека, този риск е както следва:
• от 9% до 25% при гликиран хемоглобин от 5.7 % до 6.0 %
• от 25% до 50% при гликиран хемоглобин от 6,1% до 6.4 %
Гликиран хемоглобин ≥ 6.5 % е показателен за захарен диабет и се явява един от диагностичните критерии на заболяването наред с повишените стойности на кръвната захар.
3. Какво предсказват високите нива на гликиран хемоглобин?
Измерването на гликирания хемоглобин (HbA1c) като лабораторен показател е въведено в клинична употреба през 1980 година и до днес той се е превърнал в крайъгълен камък за предсказване на риска от възникване на хронични усложнения, следствие на недобре контролирания захарен диабет. Колкото по-високо е нивото на гликирания хемоглобин, толкова по-висок е рискът от възникване на хронични усложнения, които биват:
микроваскуларни усложнения -диабетна ретинопатия -диабатена полиневропатия -диабетна нефропатия
макроваскуларни усложнения -сърдечно-съдови инциденти -мозъчно-съдови инциденти
Намаляването на нивото на гликирания хемоглобин с 1 %, намалява рискът от възникване на микроваскуларните усложнения с 25 %.
Проучванията в детската възраст сочат, че поддържането на високи стойности на кръвната захар, тоест продължителната хипергликемия, може да доведе до ранно развитие на сериозни усложнения при децата, като например сърдечно-съдови и бъбречни заболявания. Доскоро се смяташе, че това може да се случи само при възрастните.
Препоръките за добър контрол на международното дружество по диабет в детската и юношеска възраст (ISPAD) са ниво на гликиран хемоглобин < 7,5 % за децата до 18 годишна възраст.
Спрямо предходните пепоръки, целевите нива на гликирания хемоглобин бяха малко по високи:
• < 8,5 % за деца под 6-годишна възраст
• < 8.0 % за деца от 6 до 12 години
• < 7.5 % в юношеската възраст
Тези по-високи цели на гликирания хемоглобин бяха предвид избягването на усложненията, произтичащи от ниската кръвна захар (хипогликемия).
Управляването на захарния диабет в детската възраст се явява една доста по-трудна задача, в сравнение с възрастните. Това се определя от факта, че целите при децата са не само да се поддържат добри стойности на гликирания хемоглобин, които ще предпазят от развитието на късните микро- и макроваскуларни усложненикя, но същевременно трябва да се избягват епизоди на чести и тежки хипогликемии, както и на продължителни хипергликемии, които имат последствия върху развиващия се мозък.
Доста от проучванията сочат, че с намаляване стойностите на гликирания хемоглобин, се увеличава риска от хипогликемии, но това не винаги е така, особено след въвеждането в клиничната практика на инсулиновите аналози и на устройствата за продължително глюкозно измерване.
При определяне на целите за гликиран хемоглобин, в съображение влиза избягването на тежки хипогликемии. Това важи особено за малките деца под 6 годишна възраст, които не разпознават симптомите на хипогликемия и са изложенина по-висок риск от неблагопритяни неврологични усложнения, следствие на хипогликемия. Ето защо трябва да има повишено внимание при амбицците за постигане на по-високи цели на гликирания хемоглобин в тази възрастова група.
4. Как се измерва гликираният хемоглобин?
HbA1c отразява средните нива на плазмената глюкоза през предхождащите 8 до 12 седмици, с най-голяма тежест през последния месец, като последната седмица не се отразява върху стойностите поради обратимото свързване на хемоглобина с глюкозата. Тоест поддържането на добри стойности на кръвната захар в седмицата преди изследването на гликирания хемоглобин, няма да се отразят на стойностите му. Нивата на кръвната захар през последните 30 дни определят около 50% от стойността на гликирания хемоглобин.
Измерването на HbA1c може да се извърши по всяко време на деня, чрез убождане от пръста или чрез вземане на венозна кръв и не се нуждае от специална подготовка, като например пациентът да не се е хранил или да е спазвал определена диета преди изследването.
5. Кои са факторите, които могат да повлияят върху стойностите на гликирания хемоглобин?
Гликираният хемоглобин (HbA1c) може да е фалшиво по-нисък при:
3. при намалена преживяемост на еритроцитите - например при хемолитични анмеии - таласемия, глюкозо-6 фосфат дехидрогеназен дефицит и други
4. прием на железен препарат, витамин В12 или фолиева киселина, които повишават образуването на червените кръвни клетки (еритроцитите)
5. ако е извършвано кръвопреливане в предходните 3 месеца
Гликираният хемоглобин (HbA1c) може да е фалшиво по-висок при:
6. желязодефицитна анемия
7. при дефицит на витамин В12 или фолиева киселина
8. при хронична бъбречна недостатъчност (ХБН)
9. при алкохолизъм
10. при някои хемоглобинопатияя - например сърповидно-клетъчна анемия
При пациентите със захарен диабет и кръвно заболяване, свързано с намалена преживяемост на еритроцитите, каквито са хроничните хемолитични анемии, за оценка на контрола на диабета се използва не гликирания хемоглобин, а определянето на други гликирани протеини, каквито са гликирания фруктозамин и гликирания албумин.
6. Гликиран хемоглобин и средно ниво на кръвната захар.
Нивото на гликирания хемоглобин е в строга зависимост от нивата на кръвната захар и задържането им във времето, тоест явява се като функция на средното ниво на кръвната захар за предходните 8 – 12 седмици.
Гликираният хемоглобин се формира от стойностите на кръвната захар на гладно и след нахранване. Нарастването на гликирания хемоглобин е за сметка на все по-голям дял на високи кръвни захари след хранене.
Нивото на гликирания хемоглобин е залтен стандрат за оценка на контрола на диабета, но този показател трябва да се разглежда не изолирано, а като се вземат предвид и стойностите на кръвната захар на гладно и след хранете. Ако тези стойности са често извън таргетните цели, при сравнително добро ниво на гликирания хемоглобин, това не означава добър контрол. Така например, ако са налице чести хипогликемии и/или хипергликемии, може да се получи една добра средна стойност на кръвната захар, съответно на гликирания хемоглобин, но това не означава добър контрол на заболяването.
7. Колко често трябва да се следи гликираният хемоглобин?
Мащабно проучване, проведено между 2008 и 2011 година в Обединеното кралство, с участието на 79 409 пациенти , установи, че тестването на HbA1c на всеки три месеца е оптимален вариант за поддържане на добър контрол на захарния диабет.
При децата измерването на гликирания хемоглобин трябва да се извършва минимум 4 пъти в годината.
