Физическа активност и диабет

1. Какво влияние оказват спортът и физическата активност върху захарния диабет?

Спортът и изобщо физическата активност са от голяма полза при здравите хора и при хората с диабет и те трябва да бъдат промотирани и насърчавани през целия живот на човека. Благотворното им влияние е отдавна описано при хора с тип 2 захарен диабет. То се изразява в подобрено качество на живота чрез контролиране на телесното тегло, подобряване състоянието на сърдечно-съдовата система, изразяващо се в по-забавен пулс и по-ниско кръвно налягане, както и подобряване на мастния профил (холестерол и триглицериди). Това положително влияние се подкрепя и от редица проучвания при юноши. Физическата активност води до повишено кръвоснабдяване на мускулите и до увеличаване на инсулиновата чувствителност и на независимия от инсулин транспорт на глюкоза.

Още през 1950 година, Joslin отбелязва, че физическата активност е една важна част от регулирането нивото на кръвната захар, наред с инсулинолечението и хранителния режим при хората със ЗД тип 1. Поддържането на редовна физическа активност е свързана с по-ниски нива на гликирания хемоглобин, без да е налице по-висок риск от възникване на тежка хипогликемия. Леката до умерена физическа активност след нахранване, може да бъде един ефективен начин за избягване на рязкото покачване на кръвната захар. От друга страна, редовната умерена до интензивна физическа активност е свързана с по-добър контрол на диабета, като определя около 1/3 от промяната на гликирания хемоглобин (HbA1c).

Диабетът не трябва да ограничава възможността на хората да практикуват избрания от тях спорт. Много известни спортисти са доказали това. Сред тях са Sir Steve Redgrave - петкратен олимпийски златнен медалист по гребане, Gary Hall – петкратен олимпийски златен медалист по плуване, Zippora Karz - балерина, Brandon Morrow - бейзболен играч, Cliff Scherb - Ironman триатлонист, женските професионални хокейни играчи Mimmi Hjorth and Emil Molin, Боян Петров - български алпинист и зоолог, поставил световен рекорд с изкачването на два осехилядника за 8 дни.

Има сформиран професионален отбор по колоездене (Team NovoNordisk), в който всички състезатели са със ЗД тип 1, който държи рекорда в Американския тур по колоездене и има амбиции за участие в Тур дьо Франс през 2021 година.

10-20% от всички епизоди на ниска кръвна захар (хипогликемия) при децата и юношите са свързани с физическо натоварване, което е по-голямо от обичайното, с по-голяма продължителност или честота.

2. Кои са факторите, повлияващи упражняването на физическа активност при хората със захарен диабет?

Основните фактори, които ограничават упражняването на даден спорт сред хората със захарен диабет са както следва:

• страхът от спадане на кръвната захар (хипогликемия)
• работен график
• лош контрол на диабета
• недобра физическа кондиция

Факторите, които намаляват бариерите са:

• стремеж към по-добро качество на живот
• добри познания за профила на действие на инсулина
• добро владеене на стратегии за намаляване на хипогликемия
• социална подкрепа

3. Видове спорт и влиянието им върху кръвната захар.

Физическата активност най-общо бива аеробна и анаеробна. Разликата е в консумацията на кислород. При аеробните спортове чрез дишането се доставя кислород до мускулите и по този начин енергия за поддържане на работата им. При анаеробните упражнения липсва кислород и се образува лактат (млечна киселина). Като енергиен източник за работата на мускулите служи гликогена. Когато се изчерпят резервите от гликоген, което настъпва обикновено след около 2 чàса се стига до умора и дискомфорт. Ето защо тези спортове са с кратка продължителност и преди упражняването им е необходимо да се приемат въглехидрати преди и по време на натоварването, за да се осигури достатъчно енергия. Такъв спорт е например спринтът – голямо физическо усилие за кратък период, в сравнение с маратона, който е свързан с продължително физическо натоварване и е пример за аеробен спорт. При него енергията за работата на мускулите се осигурява от изгарянето на мазнините и разграждането на гликогена.
Анаеробните упражнения са ефективни за изграждане на чиста мускулна маса. Калориите са изгорени по-ефективно в органите, в които има повече мускули. Анаеробните упражнения са от особена полза за регулиране на телесното тегло, защото спомагат за изгарянето на повече калории, дори когато тялото е в състояние на покой.

Физическа активност като игра на футбол, плуване, бягане, каране на колело, обикновено изисква прием на въглехидрати преди, по време на и след физическото натоварване.
Всички по-големи деца и юноши с диабет, трябва да умеят да планират физическата си активност и да могат да се възползват от благотворното й влияние за здравето. Диабетът не бива да се превръща във фактор, който я ограничава.
Преди лягане е задължително да се измерва кръвната захар и ако е имало по-голяма физическа активност от обичайната следобед или надвечер да се намали дозата на базалния (бавния) иннсулин с 10-20%. Рискът от нощна хипогликемия е значителен ако кръвната захар преди лягане е < 7.0 ммол/л и пациентът е на лечение с конвенционален базален инсулин (Инсулатард, Инсуман Базал, Хумулин N). С базалните аналози (Левемир, Трезиба, Лантус), рискът е по-нисък, но не може да се посочи дадена стойност на кръвната захар преди лягане, над която да се гарантира, че няма да настъпи хипогликемия през нощта.

4. Кои са факторите, които влияят върху стойностите на кръвната захар по време на физическа активност?

4.1. Фактори, които водят до ниска кръвна захар (хипогликемия)

• по-висока доза инжектиран инсулин
• по-интензивно и/или продължително физическо натоварване (над 30-60 минути), без допълнителен или недостатъчен прием на въглехидрати
• анаеробни, с умерено натоварване упражнения
• непознаване на натоварването, при нетренирани хората, изискващо по-голям разхоод на енергия, отколкото при тренирано състояние

4.2. Фактори, които водят до нормална кръвна захар

• правилно нагласяване на инсулиновата доза преди натоварването
• прием на достатъчно количество въглехидрати по време на натоварването

4.3. Фактори, които водят до висока кръвна захар (хипергликемия)

• недостиг на инсулин преди и по време на физическата активност
• емоционалното напржение по време на състезание
• прием на прекалено голямо количество въглехидрати
• след анаеробно упражнение

5. Какви мерки трябва да се предприемат при физическа активност и диабет?

Повишеното освобождаване на глюкоза от черния дроб, съвместно с по-интензивното физическо натоварване може да довде до повишаване на кръвната захар (хипергликемия) по време на или непосредствено след физическото натоварване. Това е вторичен ефект от алфа- и бета-адренергична стимулация, последвана от епизод на хипогликемия 1 до 6 чàса, понякога дори и повече от 24 чàса след приключване на физическата активност, поради изчерпване на гликогена от черния дроб и повишената чувствителност на тъканите към инсулин. За проследяване нивата на кръвна захар по време на и след физическата активност и предотвратяване на хигликемия от особена полза могат да са устройствата за постоянно измерване на глюкозата (сензори).
Промяната във физическата активност на децата и юношите, която е свързана със сезоните или промяната в дневния им режим, изисква и промяна в инсулиновите дози, за да се даде възможност на детето да участва в игрите в училище, в екипни или индивидуални игри.

Първоначално е необходимо по-често проследяване на кръвната захар, за да се определи как най-добре се регулират инсулина и храната за дадената физическа активност. Препоръчва се кръвната захар да се изследва преди и след прекратяване на двигателната активност и на всеки час при по-продължителна и напрегната работа. Ако кръвната захар по време на физическата активност е по-ниска от 5.6 ммол/л, могат да се приложат 15 грама бързоусвоими захари.

Ако кръвната захар е висока, над 14 ммол/л и са налице кетони в кръвта (> 0.5 ммол/л) и в урината, не бива да се предприема физическо натоварване, защото може да ускори изявата на кетоацидоза. В този случай се прилага по 0.05 Е на килограм бързодействащ инсулин или 5 % от общата инсулинова доза до изчистване на кетоните. Общата инсулинова доза включва сумата от дневната доза на бързия и бавнодействащ инсулин или болусите и базалните скорости на инсулиновата помпа.

Родителите ще трябва да бъдат сигурни, че персоналът в училище или треньорът са добре запознати със симптомите на ниска кръвна захар, могат да я документират, както и да приложат адекватни мерки за повишаването й, включително и приложение на глюкагон. От своя страна родителите трябва да са осигурили глюкомер, както и бързи захари (глюкозни таблетки, течна или кристална захар, сок и други), както и инжекция глюкагон.

Употребата на електролит-съдържаща напитка, съдържаща бързоусвоими захари 1- 2 грама на килограм, 1 час преди спортуването, може да е изключително полезна за предотвратяване на хипогликемия по време на и след физическата активност.

За избягване на хипогликемия преди физическа активност се намаля инсулиновата доза или се повишава приема на храна, като по-удачен е първият вариант, защото позволява контролиране на телесното тегло, особено сред юношите. При малките деца, тази стратегия може да се окаже не особено подходяща, поради непредвидимата им и променлива физическа активност. Те не са в състояние да я планират.
В случаите, когато има планирана физическа акктивност по време на пика на действие на инсулина е необходимо по-голямо намаляване на предходната доза инсулин. Ако лечението e с конвенционален бърз инсулин (Актрапид, Хумулин R, Инсуман Рапид) рискът от хипогликемия е най-голям между 2-3 час след инжектирането му. Ако се използват бързи аналози (НовоРапид, Хумалог, Апидра) пикът е между 40-90 минута. Ако дозата на инсулина не е намалена и има последващо тежко или с по-голяма продължителност физическо натоварване, особено п време на оика на действие на инсулина, при младежите е необходимо да се приемат по 1-1.5 грама на килограм въглехидрати на всеки час.

Ако дозата на инсулина е предварително намалена или физическата активност ще е няколко часа след приложението на инсулина, нуждата от въглехидрати е по-ниска 0.3-0.5 грама на клограм на час.

Допълнителния прием на въглехидрати и нагласяване на инсулина са особено важни при продължителни натоварвания - над 60 минути.

След прекратяване на физическата активност е налице повишена чувствителност на тъканите към действието на инсулина. Поради този факт е удачно да се приеме храна с високо въглехидратно съдържание, за да се попълнят гликогеновите депа и да се избегне последваща хипогликемия.

Анаеробните упражнения може да не изискват допълнителен прием на въглехидрати преди натоарването, но да причинят спадане на гл'козата след това и да се наложи последващ прием на въглехидрати.

Аеробните натоварвания изсикват допълнителен приема на въглехидрати перди, по време на и след спорта.

При проучвания сред спортисти със захарен диабет тип 1 е доказано, че 10 секунден спринт преди или след умерено физическо натоварване оредпазва от хипогликемия след него. Редуването на продължителни, умерено интензивни упражнения с периодични кратки натоварвания с висока интензивност предпазва от нощна хипогликемия спортистите със захарен диабет тип 1.

Всяка година нарства честота на децата и юношите с наднормено тегло и затлъстяване по целия свят. При тези деца и юноши е от изключително голямо значение да се насърчава физическата активност като стратегия за контролиране на теглото. Проучвания сред децата са показали, че ограничаване на времето прекарано пред телевизора или компютъра е ефективен начин за насърчаването на двигателната активност и намаляне на телесното тегло.

Наличието на някое от хроничните усложнения на диабета не са противопоказание за преустановяване на физическа активност, а следва тя да бъде съобразена с конкретното усложнение:ю

• при периферна невропатия - велоергометър и плуване
• пролиферативна невропатия - ходене по дъното на басейн, бални танци, умерено каране на колело. Да се избягва покачване на кръвното налягане, йога, вдигане нна тежести
• нефропатия - леки до умерени натоварвания

За преценка тежестта на дадено натоварване може да се използва следния лесноизпълним тест:

• леко - можете да пеете и свирите с уста по време на натоварването
• умерено - можете да говорите по време на физическата си активност
• тежко - не можете да говорите по време на натоварвамето

6. Препоръки при захарен диабет тип 1 и физическа активност.

• Децата и юношите със захарен диабет трябва да имат минимум 30-60 минути умерена физическа активност дневно
• Преди физическа активност е задължително да се измери кръвната захар и ако е под долната граница на таргета < 5.6 ммол/л се препоръчва прием на 15 грама въглехидрати (при по-малките деца около 10 грама). Ако ще има по-интензивно натоварване, с продължителност повече от 30 минути, може да се наложи да се приемат още 15 грама въглехидрати.
• При продължителни енергични упражнения, се препоръчва следене на кръвната захар на всеки час докато трае натоварването, както и проследяването й след приключването им, за да се ръководи приема на въглехидрати и последващата корекция на дозата на инсулина при следващи физически натоварвания.
• В началото на нов спортен сезон, трябва да се правят чести измервания на кръвната захар, по време на физическото натоварване и в продължение на 12 часа след приключването му, за да може да се адаптира инсулиновата доза при последващите тренировки.
• При децата и юношите (особено ако са с наднормено тегло или затлъстяване), трябва да се насърчава физическата активност и да се ограничава времето прекарано пред монитора.