Пубертет

1.Какво представлява пубертетът и с какви промени се характеризира?

Пубертетът е един непрекъснат процес на съзряване на човешкия организъм, който започва още през вътреутробното развитие, с оформянето на оста хипоталамус-хипофиза-полови жлези и завършва към края на второто десeтилетие от живота на човека, с установяването на репродуктивната му способност. В по-тесен смисъл, понятието пубертет включва преминаването от детската през юношеската към зряла възраст. Toзи процес е зависим от редица фактори: генетични, фактори на средата на живот, начин на хранене и социални фактори.
През пубертета настъпва преустройство на детския организъм, с характерни физикални, хормонални и психологически промени. Най-значимите от тях са израстването на височина, известно като пубертетен растежен скок и появата на външни полови белези.

Въпреки, че факторите отключващи пубертета са все още обект на интензивни проучвания се смята, че началото му се поставя и е в зависимост от комлексни причини, като генетични фактори, географско местоположение, експозиция на светлина, общото здарвословно състояние, начина на хранене.
Първите видими промени на започващия пубертет са нарастването на гръдните жлези при момичетата /теархе/ и уголемяването на тестисите при момчетата (> 4 мл обем, > 2.5 см дължина). Макар и по-рядко, появата на пубархе /окосмяване в гениталната област/ може да бъде първа изява на започващ пубертет и в двата пола. Пубрхето е резултат от активиране секрецията на андрогени /мъжки полови хормони/ от надбъбречните жлези.
Кулминацията в пубертетното развитие са установяването на менструален цикъл у момичетата и сперматогенеза у момчетата. Този процес се нарича гонадархе.
Нормалното пубертетно развитие е зависимо от промяна в активността на оста хипоталамус-хипофиза-полови жлези, от период на “затишие” в детската възраст, до активирането й по време на пубертета. Най-ранната невро-ендокринна изява на пубертета е свързана с продуцирането на киспептин /kisspeptin/ от хипоталамуса. Киспептинът води до нарастване скрецията на гонадотропин-релизинг хормон (ГнРХ) от хипоталамуса, в началото само през нощта, а с напредване на пубертета и през деня. ГнРХ стимулира хипофизата да произвежа и освобождава лутеинизиращ (ЛХ) и фоликулостимулиращ хормон (ФСХ). ЛХ и ФСХ от своя страна стимулират яйчниците и тестисите да образуват полови хормони – естрогени, респективно тестостерон.
Изглежда времето за настъпване на пубертет е в по-пряка зависимост от възрастта на изява на пубертет сред майките, в сравнение с бащите. Децата на майките с по-ранна изява на пубертет съзряват по-рано. По-ранно пубертетно развитие е наблюдавано при децата от градските региони, живеещите на по-голяма надморска височина, по-близо до екватора, както и сред децата със затлъстяване.

За оценка прогресията на външните полови белези през пубертета се използва стадирането по Танер (Tanner) със степени от I до V.
Първа степен отговаря на липса на пубертетно развитие /препубертет/, пета степен е на завършеното пубертетно развитие.

Пубертетният растежен скок се дължи на постепенното увеличаване на нивото на половите хормони – естрогени и тестостерон. Влияние оказва и нарастването на растежния хормон (РХ). Когато стойностите на половите хормони достигнат достатъчно високи нива, се преустановява израстването на височина с достигане на окончателния ръст.
При момичетата максималната растежна скорост е преди настъпването на първата менструация (менархе). Средната възраст на менархе е 12.3 години, с нормални вариации от 10.3 до 15.3 годишна възраст. То се появява средно 2.3 години след първото видимо нарастване на гръдните жлези /до степен Т2/.
Добре известно е, че максималната растежна скорост, съзряването на епифизарните костни плочки и натрупването на минерална костна плътност през периода на пубертета са естроген-зависими процеси.
Пубертетният растежен скок се съпътства и от други телесни промени. При момичетата общото количество мазнини в тялото нараства от 16% на 23.5 % , като част от общото телесно тегло.
Според една хипотеза менструация може да настъпи когато момичетата достигнат критично телесно тегло 47.8 кг (т.нар Frische-Revelle хипотеза). Други проучвания показват, че има голяма разлика в общото телесно тегло при първа менструация и вероятно появата на менархе корелира по-добре с нарастването на мастна тъкан до 23.5 % от общото телесно тегло. Има изключения от тази хипотеза. При момичета с идиопатичен централен преждевременен пубертет, менархе може да настъпи при количество на телесните мазнини от 19 %. От друга страна момичета със затлъстяване, без признаци на пубертет, могат да има общи телесните мазнини  27 %.
Изглежда по-достоверно е да се предположи, че централни механизми активират хипоталамо-хипофизарната ос, която от своя страна стимулира на яйчниците да произвеждат женски полови хормони (естрогени). Естрогените от своя страна стимулират достигането на критичната телесна маса и съответно увеличаване на мазнините в тялото.
При момчетата общото количество телесна мастна тъкан намалява от началото до средата на пубертета. При тях се увеличава мускулната маса около 4 пъти, а при момичетата около 2 пъти.
 
2. Коя е нормалната възраст за настъпване на пубертет?

Началото на пубертета и неговото окончателно завършване показват голяма вариабилност, не само между отделните индивиди, но и между отделните раси и етноси. Възрастта, на която започва пубертетното развитие зависи от пола, генетични фактори, фактори на средата на живот като: хранене, климат, социално-икономически статус. Установено е, че чернокожите момичета навлизат в пубертета по-рано в сравнение с момичетата от другите раси.
Исторически, стандартите за възрастовите граници на пубертетно начало се основават на проучванията на Мрашал и Танер върху британски деца през 60-те години. По техни наблюдения 95% от момчетата навлизат в пубертета между 9.5 и 13.5 годишна възраст, като средната възраст е 11.6 години. При момичетата в 95 % от случаите нарастването на гръдните жлези настъпва между 8.5 и 13 годишна възраст, средно на 11.2 години. Времето от нарастването на гръдните жлези като първи белег на пубертета при момичетата до появата на първата менструация (менархе) е средно 2.3 години. Базирайки се на тези проучвания, е възприето като нормална възрастова граница за появата на първи пубертетни белези при момчетата да се счита 9 годишна, а при момичетата 8 годишна възраст.
Отклоненията във времето на поява на първите пубертетни белези характеризират ранния (преждевременен) и късен пубертет.

3. Преждевременен  пубертет.

Преждевременният пубертет е едно от най-честите състония в практиката на детските ендокринолози. Като преждеврменен пубертет се дефинира състоянието, при което има поява на пубертетни белези преди определената долна възрастова граница – 9 години при момчетата, респективно 8 години при момичетата, наред с ускорено израстване на височина и ускорена костна възраст (по-ранно съзряване на ядрата на вкостяване).
Напоследък доста проучвания сочат, че пубертетът може да се появи по-рано, отколкото се е смятало преди години за нормално. При едно от тях, включващо 17 000 момичета се установява, че нарастването на гръдните жлези (телархе) настъпва на средна възраст 9.96 ± 1.82 години. Следователно 6.7 % от момичетата биха попаднали в категорията преждевременен пубертет основавайки се на критериите на Танер и Маршал. Поради този факт, през последните години се предлага снижаване на възрастовата граница за преждевременен пубертет при момичета от бялата раса - от 8 на 7 годишна възраст.
Децата с преждевременен пубертет преминават през по-бързо физическо и полово съзряване, но то не е в синхрон с календарната им възраст. Това от своя страна поражда стерс, психологически и емоционални проблеми, както сред децата, така и сред техните семейства. Следователно те се нуждаят от специално консултиране, с цел по-лесна адапатция към настъпилите промени.


4. Кои са вариантите на нормален преждевременен пубертет?

4.1. Прематурно (преждевременно) адренархе.

Адренархето се дължи на съзряването на кората на надбъбречните жлези, което води до повишена продукция на мъжки полови хормони (андрогени), отговорни за появата на окосмяването в гениталната област (пубархе), специфичната миризма на потта и появата на акне.  Адренархето е постепенен процес, независим от оста хипоталамус-хипофиза-полови жлези. Адренархе настъпва средно на 8 годишна възраст. То предшества с около 2 години появата на централния пубертет.
Преждевременно адренархе се появява с все по-нарастваща честота между 3 и 8 годишна възраст, като може да се появи и под 1 годишна възраст. Среща се по-често при момичета, като съотношението спрямо момчетата е 10:1.
Макар и считано като доброкачествен вариант на половото съзряване, момичетата с прематурно адренархе са с повишен риск за развитие на инсулинова резистентност и поликистично-овариален синдром /ПКОС/.

4.2. Прематурно (преждевременно) телархе.

Прематурното телархе се характеризира с изолирано нарастване на гръдните жлези през пъврите 2 години, но може да се появи и на 5-6 годишна възраст. Най-често се среща до 1 и след 5 годишна възраст. Нарастването на гръдните жлези е между 2-ри и 3-ти стадий по Танер. За разлика от преждевременния пубертет, при преждевременното телархе липсват ускорено костно съзряване и/или ускорено израстване на височина. Състоянието не изисква лечение, а само тясно проследяване. В редки случаи то може да беде начална изява на преждевременен пубертет.
Прематурното телархе и пубархе са нормални варианти на преждевременен пубертет. За разлика от централния преждевременен пубертет, те са бавнопрогресиращи или не прогресират във времето.

5. Кои са патологичните (изискващи лечение) форми на преждевременен пубертет?

5.1. Централен преждевременен пубертет (ЦПП).

Централният преждевременен пубертет се дължи на по-ранно активиране на оста хипоталамус-хипофиза-полови жлези. Промените наподобяват тези при нормален пубертет. Средно се наблюдава при 1 на 5 000 до 1 на 10 000 деца, по-често при момичетата, в съотношение 10:1 спрямо момчетата.
Централният преждевременен пубертет при момчетата е твърде вероятно да се дължи на мозъчен тумор. Около 20 % от момчетата с ЦПП имат тумор на централната нервна система, в сравнение с 5% при момичетата.  
При 85% от случаите причината за ЦПП остава неясна. Касае се за т.нар. идиопатичен ЦПП. Той е диагноза на изключването, т.е. за идиопатичен ЦПП говорим, когато са отхвърлени като причина за преждевременен пубертет мозъчен тумор, различни вродени или придобити нарушения в развитието на мозъка, особено при малки момчета, както и други заболявания на централната нервна система.
Клиничната изява на централния преждевременен пубертет се състои в нарастване на гръдните жлези и естрогенизация на влагалищната лигавица при момичетата, които настъпват преди появата на окосмяване по половите органи. При нелекувани момичета, пубертетът прогресира до появата на менструация.
При момчетата ЦПП започва с нарастване обема на тестисите, което се последва от нарастване на половия член, поява на окосмяване в гениталната област, натрупване на мускулна маса и загрубяване на гласа.
Един от първите белези на преждевременен пубертет може да бъде появата на пубисно окосмяване.
И в двата пола, след появата на външните полови белези, следва пубертетен растежен скок, с ускорена костна възраст спрямо календарната, преждевременно затваряне на епифизарните растежни плочки и в крайна сметка по-нисък от прогнозирания краен ръст. Тоест децата с бързопрогресиращ ЦПП имат по-ранно и бързо израстване, но по-нисък краен ръст, наред с психологическия стрес от ранната поява на половите белези. Поради тази причина е от изключително голямо значение навременното диагностицране на случаите с ЦПП и започане на лечение.
Диагнозата се поставя чрез изследване на гонадотропините – лутеинизращ хормон (ЛХ) и фоликулостимулиращ хормон (ФСХ), мъжките и женски полови хормони (андрогени, респективно естрогени), стимулационни тестове, оценка на костната възраст, растежната скорост, образни изследвания на централната нервна система и половите органи.
Лечението е насочена към подлежащата причина. При доказване на инвазивни тумори на мозъка, се прави комлексна неврохирургична и онкологична оценка на състоянието.
В случаите на идиопатичен ЦПП при момичета под 6 години и момчета под 9 години се провежда лечение с агонисти на гонадотропин-рилизинг хормона. При момичета между 6 и 8 годишна възраст лечение се провежда ако са налице ускорена костна възраст с повече от 2 години, прогнозиран краен ръст < 150 см, бързо напредване на пубертетното развитие или психологически и поведенчески проблеми.
При бавно прогресиращ ЦПП не се предприема лечение, а само тясно проследяване.


5.2. Периферен преждевременен пубертет (ППП).

Периферният преждевременен пубертет представлява развитие на вторични полови белези, без да е налице активиране на оста хипоталамус-хипофиза-полови жлези. Той е следствие на повишено ниво на полови хормони – женски (естрогени) или мъжки (андрогени), които могат да са с произход от надбъбречните жлези, яйчниците или тестисите или от прием на хормонални препарати /анаболи, естрогени/. При ППП подобно на ЦПП са налице ускорена костна възраст и ускорен растеж. За разлика от ЦПП, при ППП липсва изразено полово съзряване с нарастване на гръдните жлези и обема на тестисите.


5.2.1. Кои могат да бъдат причините за периферен преждевременен пубертет?

• Синдром на  МакКюн – Олбрайт  (McCune-Albright).

Този синдром се характеризира с наличието на петна по тялото тип “мляко с кафе” , преждевременен пубертет и фиброзна дисплазия на костите.

•  Фамилна тестотоксикоза.

Фамилно унаследяващо се заболяване, което води до преждевременен пубертет у момчета между 1 и 4 годишна възраст.

•  Тумори на половите жлези.

Стромалните клетъчни тумори на половите жлези са причина за ППП и при двата пола. Най-честите тумори при момчетата са Лайдиг-клетъчните тумори на тестисите. При момичета най-чести са гранулозо-клетъчните яйчникови тумори.

• Тумори на надбъбречните жлези.

Доброкачествените надбъбречни аденоми и злокачествените карциноми са редки в детската възраст. Те съставляват 0.5% от всички тумори в детската възраст и се явяват изключително рядка причина за ППП.

• Вродена надбъбречна хиперплазия (ВНХ).

ВНХ включва разнородна група от наследствени заболявания, които се дължат на ензимни дефекти в синтезата на надбъбречните хормон. Тези дефекти имат за краен резултат повишено производство на мъжки полови хормони.

• Тумори, които образуват човешки бета-хорионгонадотропен хормон (Бета-ЧХГ).

Към този вид тумори се отнасят незрели тератоми, герминоми, хорионкарциноми, ембрионални карциноми и други. Те са рядка причина за ППП. Среща се предимно при момчета.

• Хипотиреоидизъм (недостатъчност на щитовидната жлеза).

При тежък и с голяма давност, нелекуван хипотиреоидизъм може да настъпи периферен преждевременен пубертет. При започване на заместително лечение с Левотироксин настъпва обратно развитие на признаците на преждевременен пубертет.