Висок пролактин
1. Какво представлява пролактинът и каква е неговата функция?
Пролактинът е хормон с белтъчна структура, който се образува в лактотрофните клетки на предния дял на хипофизата.
Секрецията на пролактин се регулира основно по следните два механизма:
• тя се потиска от допамина, който се образува в хипоталамуса
• стимулира се от тиреотропин-релизинг хормона (ТРХ) на хипоталамуса.
Отделянето на пролактин е и под влиянието на редица външни фактори като стрес, физическо усилие, ниска кръвна захар, период на лактация (кърмене) и по време на сън.
Основният ефект на пролактина в организма е върху млечната жлеза и половите жлези (яйчници и тестиси). Той потиска секрецията на гонадотропин-релизинг хормона (ГнРх) от хипоталамуса и на фоликулостимулиращия (ФСХ) и лутеинизиращия хормон (ЛХ) на хипофизата, като по този начин намалява нивото на половите хормони – естрогени и тестостерон. Под негово въздействие женският организъм се подготвя за периода на кърмене. Освен това, той оказва влияние върху редица поведенчески реакции, регулацията на имунната система, обмяната на вода и минерали в организма. Секрецията на пролактин се повишава по време на сън, а през деня е ниска.
2. Какви промени настъпват в организма при високо ниво на пролактин (хиперпролактинемия)?
Повишеното ниво на пролактин (хиперпролактинемия) има за последствия:
• галакторея (изтичане на млекоподобен секрет от гърдите, извън периодите на бременност, раждане и кърмене)
• олигоменорея (редки менструални цикли с над 35 дневен интервал) или вторична аменорея
(липса на менструация при момичета или жени, които са имали менструация)
• инфертилитет (невъзможност за зачеване) при жените, поради липса на овулация
• намалено либидо (полово влечение)
• намалена костна минерална плътност и остеопороза, повишен сърдечно-съдов риск, следствие намалената
функция на половите жлези
• импотентост, нарушения в еректилната функция, гинекомстия (нарастване на млечните жлези) при мъжете
• нарушения в настроението – депресия, тревожност, враждебност, психози
3. Кои са причините за висок пролактин?
Хиперпролактинемията нерядко поставя дилема пред ендокринолога, защото повишените нива на пролактин се
срещат сравнително често в клиничната практика, но не се дължат обезателно на заболяване. Причините за повишено
ниво на пролактин могат да бъдат:
3.1. Физиологични (без болестна причина)
• Бременност
• Кърмене
• Стимулиране на млечните жлези
• Сън
• Стрес
3.2. Болестни
3.2.1. Заболявания на хипофизата
• Пролактином (доброкачествен тумор на хипофизата, секретиращ пролактин)
• Смесени хипофизарни аденоми (секретиращи повече от един хипофизарен хормон)
• Болест на Cushing
• Акромегалия
• Несекретиращи аденоми
• Синдром на празната села (Empty sella snydrome)
• Травми или тумори в областта на хипофизарната дръжка
• Лимфоиден хипофизит (автоимунно засягане на хипофизата)
3.2.2. Заболявания на централната нервна система
• Тумори
• Грануломатозни заболявания (туберкулоза, саркоидоза)
• Съдови заболявания
• Автоимунни заболявания
• Тумори или метастази в хипоталамуса
• Лъчетерапия в областта на черепа
• Гърчове
3.2.3. Общи заболявания
• Тежка, нелекувана недостатъчност на щитовидната жлеза (хипотиреидизъм)
• Цироза на черния дроб
• Хронична бъбречна недостатъчност
• Естроген-секретиращи тумори
• Травма на гръдния кош
• Херпес-Зостер (Herpes-Zoster) вирусна инфекция
3.3. Хиперпролактинемия, следствие употреба на медикаменти
• Антипсихотични – Халоперидол, Хлорпромазин, Тиоридазин, Рисперидон, Зотепин и други
• Антидепресанти – Амитрипилин, Дезипрамин, Сертралин, Флуоксетин и други
• Прокинетици – Метоклопрамид, Домперидон
• Антихипертензивни – Алфа-Метилдопа, Резерпин, Верапамил
• Опиати – Морфин
• Н2-агонисти – Циметидин, Ранитидин
3.4. Хиперпролактинемия при някои наследствени ендокринни заболявания
• Комплекс на Carney
• Синдром на McCune-Albright
• Множествена ендокринна неоплазия тип 1 (MEN1)
4. Хиперпролактинемия, дължаща се на пролактином
Пролактиномите са най-честите функционално активни тумори на хипофизата и са най-честата причина за висок пролактин при пациентите на възраст от 2 до 80 години. Те се срещат рядко при децата, по-често при момичета в юношеска възраст и съставляват около 1 % от всички туморни процеси в черепа. Хиперпролактинемията може да е с произход и от друг вид тумор на хипофизата, чиито клетки произвеждат повече от един хормон, например пролактин и растежен хормон. Възможно е да има и два различни хипофизарни аденома, които да произвеждат освен пролактин и други хормони на хипофизата. Ето защо при наличие на високо ниво на пролактин е необходимо да се изследват и останалите хормони на хипофизата.
Симптомите при наличие на пролактином се дължат на две причини:
• на високото ниво на пролактин, което води до наличие на млекоподобен секрет от гърдите, уголемяване на млечните жлези
при момчетата (гинекомастия), нарушения в менструалния цикъл при момичетата, късен пубертет
• ефекта на туморната маса – главоболие, зарителни нарушения, гадене и други
В зависимост от размерите си, аденомите биват:
• микроаденоми - с размери < 10 мм
• макроаденоми – с размери > 10 мм
При повечето проучвания сред децата, интерес буди фактът, че се срещат с по-висока честота макропролактиномите. При възрастните, в 65% от случаите, се касае за микроаденоми (предимно при жените), а в останалите 35% за макроаденоми (по-често при мъжете). Тази тендеция се запазва и в детската възраст.
В момента на поставяне на диагнозата, сред мъжкия пол има по-често неврологични и очни симптоми, следствие на туморния растеж, докато в женския пол предоминират ендокринно-гинекологични проблеми.
5. Как се поставя диагнозата при съмнение за пролактином?
5.1. Изследване на пролактин
Необходими е да са налице трайно завишени стойности. Пролактинът е стресов хормон! За да не се допусне лабораторна грешка, кръвната проба се взема сутрин, след 20 минутен покой, в легнало или в седнало положение на пациента. При стойности на пролактина над 100 нг/мл, се предполага органична патология, а по-ниските стойности са показателни за функционални нарушения. При ниво на пролактина над 250 нг/мл, най-вероятната причина е пролактином, макар че в началните етапи на развитие на пролактинома, серумните нива на пролактина могат да бъдат под 100 нг/мл. Мозъчните тумори, които предизвикват притискане на хипофизарната дръжка, се характеризират с леко до умерено завишено ниво на пролактин. При деца и юноши, серумните нивва на пролактина са около 10 пъти по-високи при макропрлактинома, в сравнение с микропролактинома. Пролактин над 600 нг/мл винаги се дължи на макроаденом.
5.2. Обрзани изследвания
С най-голяма информативна стойнсот е ядрено-магнитният резонанс на хипоталамо-хипофизарната област, задължително с контрастно усливане на образа.
6. Лечение на хиперпролактинемията
Лечението има три цели:
• възстановяване на нормалната функция на половите жлези
• възстановяване на сексуалната функция
• да се контролира обема на тумора
Показанията за започване на лечение включват:
• невъзможност за зачеване
• намалена функция на половите жлези
• зрителни нарушения
• закъснял пубертет
• изтичане на млекоподобен секрет от млечните жлези (ако е налице дискомфорт)
• за профилактика на намаляване на костната плътност при жени
6.1. Медикаментозно лечение
То се базира на физиологичната регулация на пролактиновата секреция. Използават се допаминови D2-рецепторни агонисти, които са първо средство на избор при лечение на пролактиномите.
• Бромокриптин (Парлодел, табл. от 2.5 мг), лекарство с доказана ефективност, но със сравнително чести нежелани реакции, като артериална хипотония (ниско кръвно налгане), ортостатизъм (снижаване на кръвното налягане при изправяне на тялото от легнало положение), гадене, повръщане, световъртеж и други
• Каберголин (Достинекс, табл. от 0.5 мг). Той е по-ново поколение допаминов агонист, притежаващ няколко предимства пред Бромокриптина. Има депо ефект, тоест ефект на натрупване, който позволява да се приема 1 до 2 пъти седмично, по-малко и по-слабо изразени странични ефекти, и по-добър ефект по отношение нормализиране нивата на пролактина и снижаване на туморния обем.
Лечението продължава до намаляване на размера на тумора с 50% и нормални нива на пролактина в течение на 2 години, след което дозата започва постепенно да се намалява. След спиране на лечението има сравнително висок процент на рецидив.
6.2. Хирургично лечение
Хирургичното лечение е второ средство на избор, защото е с успеваемостта на медикаментозното лечение, но усложненията при него са значително чести - възникване на инсипиден диабет (безвкусен диабет), менингит, хипопитуитаризъм (недостатъчност на хормоните от предния дял на хипофизата) и други.
Показанията за хирургическо лечение са следните:
• неуспех от медикаментозното лечение при макропролактином и желание за бременност
• неподдаване на медикаментозното лечение, с повишени нива на пролактина
• непоносимост към медикаментите
• настояване от пациента за оперативно лечение
Хиперпролактинемията е сравнително чест проблем в практиката на ендокринолога, но нейната диагноза може да се пропусне или да се сбърка. Необходимо е да се спазват изискванията при изследванията на хормона, за да се избегнат ефектите на стрес или други фактори, които водят до повишаване на неговаото ниво.
